贲门扩张后又难吞咽，要做POEM吗？

玉林这例为何换治疗

已经确诊贲门失弛缓症，球囊扩张后吞咽困难复发，可以把经口内镜下肌切开术（POEM）纳入再评估。做过扩张并不排除POEM，但也不意味着必须改做它。关键是弄清这次难吞咽来自哪里：食管下端仍然过紧，还是排空能力、反流等问题。原因不同，再次切开肌肉能带来的帮助也不同。[2–5]

玉林市第二人民医院2026年6月5日公布了一例49岁张女士（化名）的治疗经过。她曾做球囊扩张，症状缓解后约2年再次加重。2026年5月入院时，连白粥也难以下咽，钡餐显示贲门失弛缓症的“鸟嘴样”改变。[1]

医院将既往扩张效果有限、患者及家属希望微创治疗列为选择POEM的背景。评估后完成手术，报道说她术后第4天已能顺畅进食。原文没有交代测压分型、长期反流情况和随访时长，这个结果只能说明当时的进食改善，不能据此判断另一名患者的长期疗效或返程日期。[1]

又难吞咽，先弄清是哪里出了问题

从扩张后一直没明显改善，到顺畅进食两年后再次加重，治疗经过并不相同。前者需要评估原治疗是否充分；后者还要寻找复发原因。欧洲UEG/ESNM指南列出的可能原因包括下端出口仍不能充分放松、治疗后瘢痕、食管缺乏有效蠕动而积存食物，以及胃食管反流。复发不能直接等同于“贲门又紧了”。[5]

这会改变后续处理的方向：出口仍有明显阻力时，才需要重点比较怎样继续降低阻力；若主要问题是反流或食管内食物积存，不能仅凭“吃不下”就认定再做一次肌切开能解决。需要用检查把这些情况分清。[5]

复查怎样影响治疗选择

定时钡餐造影观察吞入钡剂后，食管在规定时间内排空得怎样；高分辨率食管测压看肌肉收缩、下端括约肌放松及疾病分型；胃镜查看黏膜、狭窄或其他梗阻。欧洲指南建议复发后用定时钡餐重新评估，视情况结合测压，并考虑再次胃镜；AGA的2024专家建议也将这些检查纳入POEM前的综合评估。一张旧胃镜报告不能回答全部问题。[2,5,6]

对做过扩张的人，还要把治疗记录与症状变化对起来：做过几次、何时改善、能吃到什么程度、多久又变差；如果报告中有球囊规格和操作经过，也一并保留。准备去中国进一步评估时，可按病历整理指南汇总现有资料，补检由接诊医生决定。

POEM与其他办法怎么选

球囊扩张通过撑开食管下端括约肌减轻阻力，必要时可能再次治疗。POEM则经口进入食管，在黏膜下建立隧道，切开部分肌肉；身体表面没有切口，食管内部仍有创面，通常需要全身麻醉。[2,4]

三种方法的取舍，可以具体比较：

再次球囊扩张：仍是可讨论的治疗，接受过一次不等于今后不能再做。要结合上次改善幅度、持续时间和操作记录，讨论再次治疗的预期，以及是否愿意承担以后继续干预的可能；不能只按“已经做过”排除。[2,6]

POEM：通过内镜切肌降低出口阻力，既往做过扩张并不排除采用。对伴痉挛收缩的Ⅲ型贲门失弛缓症，SAGES更新版指南的专家意见更倾向POEM；但“复发”本身不能证明属于Ⅲ型，仍需测压分型。[3,4]

腹腔镜Heller肌切开联合胃底折叠：也是切开肌肉，但从腹腔操作，并可同时做抗反流处理。它与经口POEM的差别不只是体表有没有切口，还包括是否合并抗反流步骤。[2,4]

对于Ⅰ、Ⅱ型，AGA的2024专家建议将这三种方法都列为有效治疗，应结合疾病特点、个人偏好和治疗中心经验共同选择。SAGES更新版对成人总体倾向POEM而非球囊扩张的建议是有条件的，不能据此推导出“扩张一复发就必须POEM”。[3,6]

如果特别不愿反复接受治疗，就要把再次干预的可能放进比较；如果很在意术后反流和用药，也要同时比较POEM后的管理与Heller合并抗反流手术。两种顾虑都合理，却可能使你对同一方案有不同取舍。[3,6]

吞咽改善后还要管反流

POEM松开了食物下行的阻力，也可能让胃酸更容易返回食管。Heller手术常同时做抗反流处理，常规POEM通常不包含这一步。还需了解出血、食管黏膜损伤、气胸等操作风险，不能把“无体表切口”理解成没有手术风险。[4]

治疗前就应讨论抑酸药与复查。AGA的2024专家建议提出，POEM后早期应充分考虑抑酸治疗，并对所有患者监测胃食管反流；持续用药后仍有食管炎或类似反流的症状，需要进一步检查原因，不能只自行加药。[6]

没有烧心，也不代表没有反流损伤。SAGES更新版提示明显反流可能没有症状，可考虑胃镜监测，但具体时点和方案仍缺少充分数据。因此，“能吃饭了”是疗效的一部分，后续还要看有无食管炎、是否需要继续用药，以及吞咽症状有没有再次变化。[3,6]