Rekam medis dan dokumen: pertanyaan umum

Konsultasi dapat dimulai dengan laporan patologi, pencitraan, dan catatan perawatan yang tersedia. Jika memungkinkan, berikan laporan patologi lengkap yang mencakup diagnosis, lokasi spesimen, tanggal, imunohistokimia, serta hasil molekuler atau genetik.

Jika rumah sakit perlu meninjau diagnosis, preparat patologi, blok parafin, atau berkas patologi digital mungkin diminta. Pastikan lembaga yang menyimpan bahan tersebut dan prosedur peminjaman, pengiriman, atau pembuatan berkas digital. Jangan mengirim bahan patologi sendiri sebelum rumah sakit memintanya secara jelas.

Siapkan diagnosis atau ringkasan kondisi, laporan pemeriksaan terkini, berkas pencitraan asli atau cara mengaksesnya, bahan patologi, catatan perawatan terdahulu, obat saat ini, dan riwayat alergi. Jika diperlukan pendaftaran nama asli, rumah sakit mungkin meminta halaman identitas paspor sesuai prosedurnya.

Tuliskan juga pertanyaan yang ingin dinilai, misalnya kesesuaian penilaian jarak jauh, bagian yang tepat, perlunya datang langsung, atau kekurangan dokumen penting. Persyaratan berbeda menurut rumah sakit dan spesialisasi. Kami akan memeriksa kekurangan dan cara penyerahan sesuai permintaan rumah sakit.

Susun ringkasan satu halaman yang memuat diagnosis atau gejala utama, pemeriksaan penting beserta tanggal, perawatan terdahulu dan hasilnya, obat saat ini, alergi, penyakit penyerta, serta pertanyaan untuk dokter.

Urutkan laporan berdasarkan waktu dan simpan berkas asli. Dahulukan dokumen terkini yang langsung berkaitan dengan masalah saat ini. Jika jumlahnya banyak, kirim ringkasan, laporan terbaru, dan catatan penting terlebih dahulu lalu lengkapi sesuai permintaan rumah sakit. Jangan mengubah laporan atau hanya mengirim tangkapan layar tanpa tanggal, nama rumah sakit, atau kesimpulan.

Laporan pencitraan memuat kesimpulan tertulis dokter radiologi. Berkas DICOM asli memuat seluruh gambar CT, MRI, PET-CT, atau pemeriksaan lain. Dokter mungkin memerlukannya untuk menilai lokasi, luas, perubahan lesi, atau langkah berikutnya.

Jika baru memiliki laporan, Anda tetap dapat mengirimkannya untuk konsultasi dan menjelaskan lokasi berkas asli, misalnya cakram, portal pasien, kode QR, atau tautan unduh. Rumah sakit menentukan perlunya DICOM atau pemeriksaan ulang berdasarkan kondisi, waktu pemeriksaan, dan mutu gambar. Jangan mengulang pencitraan sendiri.

Kebutuhan terjemahan bergantung pada rumah sakit penerima, bagian, dan bahasa dokumen asli. Dokumen asli berbahasa Mandarin atau Inggris biasanya lebih mudah diproses; laporan dalam bahasa lain mungkin perlu diterjemahkan ke bahasa Mandarin atau Inggris.

Dahulukan ringkasan kasus, diagnosis, laporan patologi, laporan pencitraan terkini, catatan perawatan, daftar obat, alergi, dan ringkasan pulang. Simpan dokumen asli bersama terjemahannya. Jika berkas banyak, kirim daftar, ringkasan, dan dokumen inti lebih dahulu lalu lengkapi terjemahan sesuai permintaan rumah sakit.