Sulit menelan lagi setelah dilatasi akalasia: perlu POEM?

Mengapa terapi pada kasus Yulin diganti

Jika akalasia sudah dipastikan dan sulit menelan kembali setelah dilatasi balon, miotomi endoskopik peroral (POEM) dapat dibahas dalam evaluasi ulang. Riwayat dilatasi tidak menutup pilihan POEM, tetapi juga tidak berarti harus beralih ke tindakan itu. Yang utama adalah memastikan apakah masalahnya berupa bagian bawah kerongkongan yang masih terlalu ketat, pengosongan yang terganggu, refluks, atau hal lain. Penyebabnya memengaruhi manfaat yang mungkin diperoleh dari pemotongan otot lebih lanjut.[2–5]

Pada 5 Juni 2026, 玉林市第二人民医院 (rumah sakit rakyat kedua di Yulin) melaporkan perjalanan terapi seorang perempuan berusia 49 tahun dengan nama samaran Zhang. Gejalanya sempat mereda setelah dilatasi balon, lalu memburuk kembali sekitar 2 tahun kemudian. Saat dirawat pada Mei 2026, bubur nasi putih pun sulit ditelan. Pemeriksaan barium menunjukkan gambaran 'paruh burung' yang terkait dengan akalasia.[1]

Rumah sakit menyebut keterbatasan hasil dilatasi sebelumnya serta keinginan pasien dan keluarga akan terapi minimal invasif sebagai latar pemilihan POEM. Tindakan dilakukan setelah evaluasi; laporan menyebut pasien dapat makan dengan lancar pada hari ke-4 setelah tindakan. Laporan tidak menjelaskan subtipe berdasarkan manometri, refluks jangka panjang, atau lama pemantauan. Hasil ini hanya menunjukkan perbaikan makan saat itu, bukan hasil jangka panjang atau tanggal perjalanan pulang pasien lain.[1]

Cari penyebab sulit menelan kembali

Tidak banyak membaik sejak dilatasi berbeda dengan dapat makan lancar selama dua tahun lalu memburuk kembali. Keadaan pertama memerlukan penilaian apakah terapi awal sudah memadai; keadaan kedua juga memerlukan pencarian penyebab kekambuhan. Pedoman Eropa UEG/ESNM mencantumkan kemungkinan berupa bagian bawah kerongkongan yang masih gagal relaksasi, jaringan parut setelah terapi, penumpukan makanan akibat kontraksi kerongkongan yang tidak efektif, serta refluks gastroesofageal. Kekambuhan tidak otomatis berarti pintu bawah kerongkongan kembali mengetat.[5]

Hal ini mengubah langkah berikutnya. Bila hambatan pada bagian bawah masih nyata, cara menurunkan hambatan lebih lanjut menjadi fokus perbandingan. Bila masalah utamanya refluks atau penumpukan makanan di kerongkongan, sulit makan saja tidak membuktikan bahwa miotomi berikutnya akan menyelesaikannya. Pemeriksaan diperlukan untuk membedakan keadaan ini.[5]

Bagaimana pemeriksaan ulang memengaruhi pilihan

Esofagogram barium berwaktu menilai pengosongan kerongkongan pada interval tertentu setelah barium ditelan. Manometri resolusi tinggi menilai kontraksi, relaksasi sfingter bawah, dan subtipe akalasia. Endoskopi memeriksa lapisan dalam, penyempitan, atau sumbatan lain. Untuk gejala berulang, pedoman Eropa menganjurkan evaluasi dengan barium berwaktu, disertai manometri sesuai keadaan, serta mempertimbangkan endoskopi ulang. Saran ahli AGA 2024 juga memasukkan pemeriksaan ini dalam evaluasi menyeluruh sebelum POEM. Satu laporan endoskopi lama tidak menjawab semua pertanyaan.[2,5,6]

Setelah dilatasi, cocokkan catatan terapi dengan perubahan gejala: berapa kali tindakan dilakukan, kapan mulai membaik, apa yang dapat dimakan, dan berapa lama sebelum memburuk lagi. Simpan pula spesifikasi balon dan catatan tindakan bila tercantum. Sebelum evaluasi di Tiongkok, gunakan panduan penyiapan rekam medis untuk merangkum dokumen yang ada. Dokter penerima menentukan pemeriksaan tambahan yang diperlukan.

Membandingkan POEM dengan pilihan lain

Dilatasi balon meregangkan sfingter esofagus bagian bawah untuk mengurangi hambatan dan mungkin perlu diulang. POEM masuk melalui mulut, membuat terowongan di bawah mukosa, lalu memotong sebagian otot. Tidak ada sayatan luar, tetapi tetap ada luka di dalam kerongkongan dan biasanya diperlukan anestesi umum.[2,4]

Ketiga cara ini memiliki pertimbangan yang berbeda:

Dilatasi balon ulang: tetap dapat dibahas; pernah menjalani dilatasi tidak berarti tidak bisa mengulangnya. Besar dan lama perbaikan sebelumnya serta catatan tindakan perlu ditinjau untuk membahas harapan hasil dan kesediaan menerima kemungkinan intervensi berikutnya. Jangan menyingkirkannya hanya karena sudah pernah dicoba.[2,6]

POEM: pemotongan otot melalui endoskop mengurangi hambatan bagian bawah, dan dilatasi sebelumnya tidak menutup pilihan ini. Untuk akalasia tipe III dengan kontraksi spasmodik, pendapat ahli dalam pembaruan pedoman SAGES lebih mengarah ke POEM. Namun, kekambuhan sendiri tidak membuktikan tipe III; klasifikasi dengan manometri tetap diperlukan.[3,4]

Miotomi Heller laparoskopik dengan fundoplikasi: juga memotong otot, tetapi melalui rongga perut dan dapat disertai tindakan antirefluks. Perbedaannya dengan POEM bukan sekadar ada atau tidaknya sayatan luar, melainkan juga apakah ada langkah antirefluks.[2,4]

Untuk tipe I dan II, saran ahli AGA 2024 menyebut ketiganya sebagai terapi yang efektif. Pilihan dibuat bersama dengan mempertimbangkan ciri penyakit, preferensi pasien, dan pengalaman pusat terapi. Rekomendasi pembaruan SAGES yang secara umum lebih memilih POEM daripada dilatasi balon pada orang dewasa bersifat bersyarat. Artinya bukan setiap kekambuhan setelah dilatasi harus ditangani dengan POEM.[3,6]

Jika sangat ingin menghindari terapi berulang, masukkan kemungkinan intervensi ulang dalam perbandingan. Jika refluks dan penggunaan obat menjadi perhatian besar, bandingkan pengelolaan setelah POEM dengan miotomi Heller yang disertai tindakan antirefluks. Kedua kekhawatiran itu wajar, tetapi dapat menghasilkan preferensi berbeda terhadap pilihan yang sama.[3,6]

Refluks tetap perlu ditangani meski menelan membaik

POEM mengurangi hambatan turunnya makanan, tetapi juga dapat memudahkan asam lambung naik ke kerongkongan. Operasi Heller sering disertai tindakan antirefluks, sedangkan POEM standar biasanya tidak. Perdarahan, cedera mukosa kerongkongan, dan pneumotoraks juga termasuk risiko tindakan. Tidak ada sayatan luar bukan berarti tidak ada risiko operasi.[4]

Obat penekan asam dan pemeriksaan lanjutan perlu dibahas sebelum terapi. Saran ahli AGA 2024 menyatakan penekanan asam perlu sangat dipertimbangkan pada masa awal setelah POEM, dan semua pasien perlu dipantau untuk refluks gastroesofageal. Bila esofagitis atau gejala mirip refluks menetap meskipun sudah menggunakan obat, penyebabnya perlu diperiksa lebih lanjut, bukan sekadar menambah obat sendiri.[6]

Tidak ada rasa panas di dada bukan berarti tidak ada kerusakan akibat refluks. Pembaruan pedoman SAGES menyebut refluks bermakna dapat terjadi tanpa gejala dan pemantauan endoskopik dapat dipertimbangkan, tetapi bukti mengenai waktu serta jadwal tepat masih terbatas. Dapat makan kembali hanyalah sebagian hasil terapi: pemantauan juga menilai esofagitis, kebutuhan obat berkelanjutan, dan perubahan gejala menelan.[3,6]