Sukar menelan semula selepas dilatasi untuk akalasia: perlukah mempertimbangkan POEM?

Mengapa rawatan kes Yulin ini ditukar?

Jika akalasia telah disahkan dan kesukaran menelan berulang selepas dilatasi belon, miotomi endoskopik melalui mulut (POEM) boleh dipertimbangkan dalam penilaian semula. Dilatasi terdahulu tidak menolak POEM, tetapi tidak bermakna ia mesti dilakukan. Punca kesukaran menelan perlu dikenal pasti: adakah hujung bawah esofagus masih terlalu ketat, atau terdapat masalah pengosongan, refluks atau faktor lain? Punca berbeza menentukan manfaat pemotongan otot sekali lagi.[2–5]

Hospital Rakyat Kedua Yulin menerbitkan perjalanan rawatan seorang wanita berusia 49 tahun, Puan Zhang (nama samaran), pada 2026-6-5. Beliau pernah menjalani dilatasi belon; kira-kira 2 tahun selepas gejalanya reda, gejala bertambah teruk semula. Ketika dimasukkan ke hospital pada 2026-5, bubur kosong pun sukar ditelan. Pemeriksaan sinar-X dengan barium menunjukkan perubahan seperti paruh burung yang dikaitkan dengan akalasia.[1]

Hospital menyatakan kesan dilatasi terdahulu yang terhad dan kehendak pesakit serta keluarga untuk rawatan invasif minimum sebagai latar pemilihan POEM. Selepas penilaian dan pembedahan, laporan menyatakan dia sudah boleh makan dengan lancar pada hari ke-4. Laporan tidak menjelaskan jenis manometri, refluks jangka panjang atau tempoh susulan. Hasil ini hanya menunjukkan penambahbaikan makan ketika itu, bukan hasil jangka panjang atau tarikh pulang pesakit lain.[1]

Sukar menelan semula: kenal pasti puncanya dahulu

Tiada penambahbaikan ketara sejak dilatasi berbeza daripada keadaan yang bertambah teruk semula selepas dua tahun makan dengan lancar. Keadaan pertama memerlukan penilaian kecukupan rawatan asal; keadaan kedua juga memerlukan pencarian punca berulang. Antara punca yang disenaraikan garis panduan Eropah UEG/ESNM ialah saluran keluar bawah masih tidak mengendur secukupnya, parut selepas rawatan, makanan terkumpul akibat peristalsis esofagus yang tidak berkesan dan refluks gastroesofagus. Gejala berulang tidak semestinya bermakna kardia mengetat semula.[5]

Ini mengubah arah pengurusan: hanya jika rintangan keluar masih ketara perlu menumpukan perbandingan cara mengurangkannya. Jika masalah utama refluks atau makanan terkumpul dalam esofagus, “tidak boleh makan” sahaja tidak membuktikan miotomi semula menyelesaikannya. Pemeriksaan diperlukan untuk membezakannya.[5]

Bagaimanakah pemeriksaan susulan mempengaruhi pilihan rawatan?

Pemeriksaan menelan barium bermasa menilai pengosongan esofagus dalam tempoh tertentu selepas barium ditelan. Manometri esofagus resolusi tinggi menilai pengecutan otot, pengenduran sfinkter bawah dan subjenis penyakit. Gastroskopi memeriksa mukosa, penyempitan atau halangan lain. Garis panduan Eropah mengesyorkan penilaian semula dengan pemeriksaan menelan barium bermasa apabila gejala berulang, ditambah manometri mengikut keadaan serta pertimbangan gastroskopi semula. Nasihat pakar AGA 2024 turut memasukkan pemeriksaan ini dalam penilaian menyeluruh sebelum POEM. Laporan gastroskopi lama sahaja tidak dapat menjawab semua persoalan.[2,5,6]

Bagi yang pernah menjalani dilatasi, padankan rekod rawatan dengan perubahan gejala: bilangan sesi, masa penambahbaikan, tahap keupayaan makan dan tempoh sebelum merosot semula. Simpan juga saiz belon dan rekod prosedur jika tersedia. Ketika bersedia untuk penilaian lanjut di China, anda boleh mengikutiPanduan penyusunan rekod perubatan untuk menghimpunkan rekod sedia ada; doktor yang menerima pesakit menentukan pemeriksaan tambahan.

Cara memilih antara POEM dengan kaedah lain

Dilatasi belon membuka sfinkter hujung bawah esofagus untuk mengurangkan rintangan dan mungkin perlu diulangi. POEM memasuki esofagus melalui mulut, membina terowong bawah mukosa dan memotong sebahagian otot. Tiada insisi pada permukaan badan tetapi masih ada luka dalaman esofagus; bius am biasanya diperlukan.[2,4]

Ketiga-tiga kaedah boleh dibandingkan seperti berikut:

Dilatasi belon semula: masih merupakan rawatan yang boleh dibincangkan. Pernah menjalani prosedur ini sekali tidak bermakna ia tidak boleh diulangi. Bincangkan jangkaan rawatan semula berdasarkan tahap penambahbaikan sebelumnya, tempohnya dan rekod prosedur, serta kesediaan menerima kemungkinan intervensi lanjut pada masa hadapan. Jangan menolaknya hanya kerana prosedur itu pernah dilakukan.[2,6]

POEM: memotong otot melalui endoskopi untuk mengurangkan rintangan saluran keluar. Dilatasi terdahulu tidak menghalang penggunaannya. Bagi akalasia jenis III dengan kontraksi spastik, pendapat pakar dalam garis panduan SAGES yang dikemas kini lebih cenderung kepada POEM. Namun, penyakit berulang sahaja tidak membuktikan jenis III; pengelasan masih memerlukan manometri.[3,4]

Miotomi Heller secara laparoskopi bersama fundoplikasi: otot juga dipotong, tetapi melalui rongga abdomen, dan prosedur antirefluks boleh dilakukan serentak. Perbezaannya dengan POEM melalui mulut merangkumi bukan sahaja insisi pada permukaan badan, tetapi juga sama ada langkah antirefluks dilakukan.[2,4]

Bagi jenis I dan II, nasihat pakar AGA 2024 menyenaraikan ketiga-tiga kaedah sebagai rawatan berkesan. Pilih bersama berdasarkan ciri penyakit, pilihan peribadi dan pengalaman pusat rawatan. Kecenderungan SAGES yang dikemas kini terhadap POEM berbanding dilatasi belon untuk orang dewasa secara keseluruhan ialah cadangan bersyarat. Ini bukan bermakna setiap kejadian berulang selepas dilatasi mesti menjalani POEM.[3,6]

Jika sangat tidak mahu rawatan berulang, masukkan kemungkinan intervensi semula dalam perbandingan. Jika refluks dan ubat selepas pembedahan sangat penting, bandingkan pengurusan selepas POEM dengan Heller bersama pembedahan antirefluks. Kedua-dua kebimbangan munasabah, tetapi boleh menghasilkan pilihan berbeza terhadap pelan sama.[3,6]

Selepas menelan bertambah baik, refluks masih perlu diuruskan

POEM melonggarkan ketahanan terhadap pergerakan makanan ke bawah dan mungkin juga membolehkan asid perut kembali dengan lebih mudah ke esofagus. Pembedahan Heller sering dilakukan pada masa yang sama dengan rawatan anti-refluks, dan POEM konvensional biasanya tidak termasuk langkah ini. Ia juga perlu untuk memahami risiko operasi seperti pendarahan, kerosakan mukosa esofagus, dan pneumothorax. "Tiada hirisan permukaan" tidak boleh difahami sebagai tiada risiko pembedahan. [4]

Ubat penekan asid dan susulan perlu dibincangkan sebelum rawatan. Nasihat pakar AGA 2024 menyarankan pertimbangan sewajarnya terhadap penekanan asid awal selepas POEM dan pemantauan refluks gastroesofagus untuk semua pesakit. Esofagitis atau gejala seperti refluks yang berterusan walaupun mengambil ubat memerlukan pemeriksaan lanjut, bukan menambah ubat sendiri.[6]

Ketiadaan pedih ulu hati tidak bermakna tiada kerosakan akibat refluks. Garis panduan SAGES yang dikemas kini menyatakan bahawa refluks yang ketara boleh berlaku tanpa gejala dan pemantauan melalui gastroskopi boleh dipertimbangkan, tetapi data tentang masa dan kaedah khusus masih tidak mencukupi. Oleh itu, keupayaan makan semula hanyalah sebahagian daripada keberkesanan rawatan. Susulan juga perlu menilai esofagitis, keperluan meneruskan ubat dan perubahan lanjut gejala menelan.[3,6]